Patricio Olivos
Este libro es una presentación y una reflexión teórico-clínica de la experiencia de un grupo de psicoanalistas que ha trabajado durante 30 años en un encuadre institucional, primero en el Hospital Salvador, público, y luego en una corporación privada sin fines de lucro, la Corporación Salvador, atendiendo pacientes y formando terapeutas psicoanalíticos. Y han ido elaborando un psicoanálisis que, sin renunciar a su esencia, permite abordar el sufrimiento de pacientes en un encuadre institucional a través de dispositivos de bajo costo y corta duración.
Sus editores son Juan Pablo Jiménez y Josefina Figueroa, con la colaboración de Lorena Seeger, Constanza Buguñá y Ricardo Besio, todos psicoanalistas de larga experiencia en los sistemas públicos y privados de salud, quienes han buscado dar coherencia global al contenido de capítulos escritos por distintos autores que muestran la diversidad de pensamiento y los movimientos dentro del psicoanálisis, así como la incorporación de los aportes de la teoría del apego y la mentalización, entre otros.
De ahí la complejidad, y densidad, de este libro, en que el trabajo de los autores nos lleva en cada capítulo a ir entendiendo y relacionando los distintos conceptos, abstractos como pueden ser en el psicoanálisis, iluminándolos con viñetas clínicas que dan buenos ejemplos de su aplicación.
Puede apreciarse como a lo largo del tiempo, con su trabajo clínico y de formación de nuevos terapeutas, la Corporación de Salud Mental Salvador ha ido constituyendo una especie de mente grupal, un estilo de pensamiento psicoanalítico con pluralismo epistemológico, donde las distintas perspectivas y modelos aprenden a conversar entre sí, orientadas por las necesidades de los pacientes.
En el capítulo 1, “Psicoanalistas tras el espejo: la práctica psicoterapéutica modificada por la experiencia”, Josefina Figueroa y Lorena Seeger nos muestran la experiencia de enseñar clínicamente psicoanálisis en una institución usando el espejo de visión unidireccional. Realizado esto dentro de un equipo estable y en actitud de colaboración, los llevó a una mayor disposición a mostrar su trabajo. El equipo se fue consolidando justamente por esa exposición y apertura, llegando a ser un lugar deseado por la compañía y ayuda que significa la “comunidad psicoanalítica”, formada por psicoanalistas en una práctica clínica real, con pacientes reales, no transmitidos en supervisión, y con una variedad de intervenciones posibles bajo el denominador común de lo psicoanalítico. Este sistema de trabajo ha traído consigo una democratización saludable para el grupo, lo que ha redundado en un estilo de liderazgo no autoritario.
En el capítulo 2, “El vínculo como experiencia mutativa: motor y vehículo en la práctica analítica”, Lorena Seeger y Josefina Figueroa plantean que, a estas alturas, nadie discute que el psicoanálisis es un tipo de terapia esencialmente vincular, al mismo nivel que la interpretación de lo inconsciente y la pulsión como puntos centrales en la teoría y práctica psicoanalítica. Partiendo con el concepto de alianza terapéutica, que pasan a llamar vínculo mentalizador, e incorporando los principios del psicoanálisis relacional, la dimensión vincular ha ido ocupando un espacio principal en la práctica y la observación clínica. Por ello reflexionan acerca de cómo se construye un vínculo terapéutico, así como en la calidad/cualidad del vínculo y del proceso, ilustrándolo con viñetas del tratamiento de dos pacientes.
En el capítulo 3, “Los contextos de la psicoterapia y la escena del cambio”, Marcello Girardi y Matías Camus nos sirven de guías para comprender el trayecto de los cambios que ha tenido el encuadre o contexto en que hacemos psicoterapia, tanto culturales como por la investigación en desarrollo infantil sobre apego, intersubjetividad y mentalización. Y, siguiendo a autores relacionales e intersubjetivos, aquellos cambios que han tenido lo que se entiende como inconsciente, lo mental, y los objetivos y prácticas de la terapia y la relación terapeuta-paciente. Capítulo denso, que aclaran con 4 viñetas de la terapia con un paciente.
En el capítulo 4, “Intervenciones terapéuticas”, Gloria Ríos y Oscar Feuerhake señalan que lo que guía las intervenciones son el compromiso del terapeuta de empatizar y entender lo que está ocurriendo al paciente en el aquí y ahora de la interacción. Han ido considerando y validando cada vez más el cambio operado en la experiencia emocional. Influidos por muchos modelos funcionan con varias teorías implícitas que usan de acuerdo a su criterio clínico, y para ellos los modelos teóricos son herramientas al servicio de la clínica, y la coherencia se logra al mantener el vínculo mentalizador como guía de su quehacer.
Es así como tienen en cuenta los marcos teóricos psicoanalíticos de la psicología del Yo freudiana, la teoría de relaciones objetales, la psicología del self de Kohut y la intersubjetividad y las teorías interpersonales. Y han ido incorporando hallazgos de investigación en proceso y resultados en psicoterapia, del desarrollo infantil y de aquellos relativos a memoria procedural y explícita.
Revelan a continuación cómo trabajan en la práctica: Las intervenciones terapéuticas se asientan en el establecimiento de una relación humana de ayuda y en la construcción de una alianza de trabajo con el paciente. En el diálogo psicoterapéutico se dan comunicaciones espontáneas y fluidas entre terapeuta y paciente. El terapeuta parece no temerle a las preguntas y generalmente se aprecia muy activo.
Identifican el foco dinámico en las primeras sesiones de evaluación. Cercano al motivo de consulta y al conflicto en los pacientes con una estructura bien integrada, y a los que tratan preferentemente con psicoterapia expresiva. Cuando no pueden estructurar un conflicto, en pacientes que no tienen capacidad de pensamiento psicológico o cuando su mentalización colapsa, se centran en déficits estructurales.
Las intervenciones terapéuticas propiamente tales son aquellas ordenadas por Gabbard en interpretación, confrontación, clarificación, estímulo a la elaboración, validación empática, consejo o elogio, y afirmación.
Se mueven en el eje de apoyo-expresivo. En el polo de apoyo utilizan la capacidad del terapeuta de actuar como un continente que recibe las ansiedades del paciente y la devuelve metabolizadas. Apoyan funciones yoicas específicas. Cuando es necesario utilizan fármacos y coterapia. En el polo expresivo utilizan clarificación, confrontación, interpretación y elaboración, también de los enactments ocurridos dentro de la sesión.
En el capítulo 5, “Sobre los sueños en psicoterapia focal”, Gloria Ríos, Marta Guzmán y Francisco O’Ryan presentan una reseña teórica sobre la evolución de algunos conceptos básicos y generales de la teoría psicoanalítica de los sueños, partiendo obviamente por Freud y siguiendo por Melanie Klein, Bion, Lichtenberg, Lachmann y Fosshage y el modelo relacional. Hacen luego consideraciones sobre la técnica de la interpretación en su práctica psicoanalítica, con ilustraciones clínicas de un proceso terapéutico en que los sueños permiten ampliar la historia y ser indicadores de proceso y cambio, así como también cumplir la función de realización de deseos, la conservación del dormir, la resolución de problemas, el procesamiento de información, la regulación afectiva selectiva, la memoria y la desintoxicación.
En el capítulo 6, “La observación clínica concreta. Microanálisis de una sesión de psicoterapia focal”, Gloria Ríos y Oscar Feuerhake y Marta Guzmán, autores los dos primeros del capítulo sobre intervenciones terapéuticas, muestran el proceso dinámico de una primera sesión de psicoterapia, en que el terapeuta va interviniendo, ajustándose momento a momento a su paciente, atento al clima emocional, buscando alcanzar confianza y cercanía necesarias para abrir el campo. Presentan el diálogo textual, utilizando además el ingenioso recurso de un comentarista con textos en cursiva que va explicando lo que les parece ha sucedido entre paciente y terapeuta, atendiendo al vínculo, observando el clima emocional, las intervenciones, las reacciones frente a ellas y el patrón relacional que se despliega. Capítulo muy logrado, y que podría haber ido a continuación de aquel sobre Intervenciones terapéuticas como escenificación natural.
El capítulo 7, “El foco: teoría y clínica de la focalización en psicoterapia”, de Constanza Buguñá, Ricardo Besio y Juan Francisco Chadwick resultó para mi el más complejo. Largas discusiones han enfrentado a los partidarios de la terapia breve con los que abogan por las terapias de larga duración. O, más bien, de las terapias orientadas a lograr objetivos concretos de cambio versus terapias que no se proponen objetivos específicos a alcanzar. La Corporación se ha decidido por las primeras, y como una psicoterapia psicoanalítica focalizada.
Los autores señalan que la construcción del foco o focalización implica considerar los modelos de comprensión psicoanalíticos con los que trabaja clínicamente el terapeuta, junto con la propuesta del paciente que emerge de la situación analítica. Esto les ha permitido tratar pacientes de diversa complejidad psicopatológica, y se ha convertido en una buena manera de mostrar el psicoanálisis como teoría y demostrar su práctica a través del ejercicio de la psicoterapia.
Plantean primero los principales antecedentes teóricos en que se han basado, revisando los autores más influyentes y sus conceptos clave: Freud, Klein, Bion, Winnicott, Kohut, Erik Erikson, y entre los contemporáneos Ogden, Kernberg, Mitchell, Fonagy, Thomä y Kächele, así como el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD). Luego recorren los distintos modelos teóricos y técnicos de psicoterapia breve y su conceptualización de foco.
Con tanta información paradojalmente se nos pierde el foco. Los árboles no dejan ver el bosque. Y debemos volver a la definición inicial que proponen los editores en el prefacio, con el foco como un movimiento a seleccionar y dirigir la atención, más que como un punto estático a alcanzar. Es una acción de iluminar más que un objetivo iluminado. Los autores del capítulo van aclarando que el foco determina un espacio psicodinámico en el que se desplegará la relación terapéutica para comprender la problemática del paciente. El trabajo terapéutico se orienta de modo intuitivo en torno a un foco problemático del paciente.
Muchos pacientes mantienen y ordenan su relato en forma natural en torno a un tema conflictivo. Los pacientes con déficit estructural, limítrofes y con historias de traumas severos hacen difícil focalizar en el contenido su malestar y biografía, y requieren que el proceso terapéutico se centre en su estructura u organización de personalidad. La focalización durante el proceso terapéutico constituye así una herramienta técnica fundamental para el terapeuta, al privilegiar un campo temático psicodinámico, que permite comprender el material de las sesiones.
El modelo de psicoterapia focal de la Corporación Salvador conceptualiza entonces el foco como un constructo dinámico que emerge dialécticamente entre:
⦁-motivo de consulta y situación desencadenante;
⦁-ciclo vital o la particularidad de la etapa del desarrollo en que se encuentra el paciente;
⦁-despliegue en la matriz transferencia- contratransferencia de las dinámicas propias del paciente inferidas en la hipótesis dinámica y en el conflicto actual;
⦁-conflicto y
⦁-estructura u organización, que interactúa y permite el desarrollo de los anteriores.
Terminan el capítulo con el caso clínico en que la terapeuta plantea una hipótesis diagnóstica según el DSM-IV, una hipótesis dinámica sobre las dificultades de la paciente en la elaboración de la conflictiva edípica y establece el foco para el tratamiento psicoterapéutico con los 5 puntos del modelo de la Corporación. Y, con transcripciones de trozos de 12 sesiones ella y los autores logran dar una buena idea de su forma de trabajo psicoanalítico focalizado.
El último capítulo, “Nuestro modelo de formación y el terapeuta principiante”, escrito por Juan Pablo Jiménez, es un magnífico compendio de lo que la investigación en psicoterapia y la propia experiencia de la Corporación Salvador pueden decir sobre el tema.
Partiendo por los factores de cambio en las psicoterapias dinámicas, siguiendo por las competencias genéricas para cualquier psicoterapia exitosa y los rasgos específicos de los terapeutas psicodinámicos, Jiménez se pregunta cómo psiquiatras y psicólogos llegan a ser terapeutas, y da buenas respuestas. Presenta luego las características del terapeuta que tienen incidencia en el éxito de la psicoterapia. Todo esto para presentar el modelo de formación psicoterapéutica que han desarrollado.
Se trata de educar:
⦁ -La capacidad del principiante de mantener el rol de terapeuta.
⦁ -La capacidad de resonancia empática.
⦁ -La capacidad de ofrecer una relación interpersonal digna de confianza y
⦁ -La capacidad de comprensión de los conflictos inconscientes que se supone sustentan los síntomas.
Para ello utilizan cinco instancias de aprendizaje:
⦁ -Formación teórica en base a seminarios.
⦁ -Entrenamiento en destrezas básicas coherentes con la teoría.
⦁ -La supervisión clínica como elemento formativo central.
⦁ -Grupo operativo de terapeutas, centrado en las dificultades personales y emocionales de los estudiantes en sus roles como terapeutas.
-Evaluación sistemática del programa formativo.
En suma, y como promete el título, este es un libro que abarca sintéticamente la evolución en la práctica del psicoanálisis hasta la actualidad. A la vez describe la experiencia de la Corporación Salvador en desarrollar un modelo teórico y práctico de atención de pacientes en psicoterapia psicoanalítica focal en su consultorio y para la formación como terapeutas de psiquiatras y psicólogos nóveles.
Es un libro complejo, denso, sin desperdicio, que hay que leer atentamente y del que se puede aprender mucho en una primera lectura, y al que se puede consultar luego por los fundamentos de una buena psicoterapia de orientación psicodinámica.
